Пасивний моніторінг

дати вводяться в форматі: день.місяць.рік (наприклад: 01.12.2009)

Особисті дані
Призвище: Ім'я: По батькові:
Місто чи село: Назва пункту: Область:
Дата народження щепленого: Стать:
Дата заповнення: Ким заповнено:
Адрес лікувального закладу:
Телефон для контактів:
Скарги:
Чи проводилось лікування:
Одужання:
Дата вакцинації:
Дані щодо вакцини
Виробник: Серія:
Несприятливі події
Дата початку розвитку несприятливої події після щеплення:
Всі інші щеплення, що були зроблені протягом 4 тижнів до дати, вказаної в попередньому пункті:
Чи були реакції на попередні щеплення:
Де проводилась вакцинація:
Чи був прийом інших медичних медичних препаратів або інші медичні втручання за період від щеплення до розвитку клінічних проявів:
Чи були раніше захворювання у періуд після вакцинації протягом 35 днів:
Чи були в анамнезі алергічні реакції, вроджені дефекти,інші паталогічні стани: